מעבר לזריקה: התרופות החדשות להשמנה פתחו עידן חדש - עכשיו צריך להתאים את המעטפת הטיפולית
מאת: ד”ר תאיר בן פורת, ראשת התוכנית הבינלאומית בביה”ס לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה
התרופות החדשות להשמנה חוללו מהפכה בטיפול במחלה ומאפשרות ירידה משמעותית במשקל, בהיקפים שבעבר נראו כמעט רק לאחר ניתוח בריאטרי. אולם לצד ההצלחה הקלינית, הן מציבות בפני אנשי המקצוע אתגרים חדשים, שלחלקם עדיין אין תשובות מלאות ומבוססות ראיות. מחקרים המתבצעים בימים אלו באוניברסיטת חיפה, לצד נייר עמדה ארצי חדש שהובילה ד”ר תאיר בן־פורת יחד עם צוות מומחים של חוקרים ודיאטנים מעמותת עתי”ד, מבקשים לגשר על הפער שבין קצב התפתחות הטיפול התרופתי לבין הידע והכלים הנדרשים לליווי מיטבי של המטופלים.
אם לפני חמש שנים היינו אומרים למטופל שטיפול תרופתי עשוי לאפשר ירידה של כ־20% ממשקל גופו – בהיקפים שבעבר נראו כמעט רק לאחר ניתוח בריאטרי – רבים היו מתקשים להאמין. כיום מדובר במציאות רפואית חדשה. התרופות החדשניות המבוססות על הורמוני האינקרטינים – ובהן אוזמפיק, ויגובי (Semaglutide) ומונג’רו (Tirzepatide) – משנות את פני הטיפול בהשמנה ומאפשרות ירידה משמעותית במשקל, לצד שיפור באיזון הסוכר, בבריאות הלב ובגורמי סיכון מטבוליים נוספים.
אולם ככל שהשימוש בתרופות הולך ומתרחב, מתברר כי לצד ההצלחה הגדולה נולדות גם שאלות חדשות. מה אוכלים כאשר כמעט לא מרגישים רעב? כיצד מונעים איבוד מסת שריר? איך מתמודדים עם תופעות לוואי הפוגעות באכילה ובתפקוד היומיומי? כיצד מסייעים למטופלים להתמיד בטיפול לאורך זמן? ומה עושים כאשר הטיפול מופסק? אלו שאלות שלא עמדו במרכז העיסוק בעבר, וכיום הן הופכות לאחד האתגרים המשמעותיים ביותר ברפואת ההשמנה.
התרופות שינו את כללי המשחק – ולכן גם הטיפול חייב להשתנות
במשך עשרות שנים התמקד הטיפול בהשמנה בעיקר בשאלה כיצד לעזור לאנשים להפחית את צריכת הקלוריות, להתמודד עם רעב ולהצליח לרדת במשקל. התרופות החדשות מצליחות לבצע חלק ניכר מהמשימה הזו באמצעות השפעתן על מנגנוני הרעב והשובע, ולכן הן משנות את נקודת המוצא של המטפל ושל המטופל כאחד. אבל דווקא משום שהן יעילות כל כך, הן מעלות שאלות שלא הכרנו בעבר.
כאשר אדם אוכל פחות באופן משמעותי במשך חודשים ואף שנים, לא די לשאול כמה משקל ירד. חשוב להבין איזו רקמה אבדה – שומן או שריר; האם הגוף מקבל מספיק חלבון, ויטמינים ומינרלים; האם הפעילות הגופנית מותאמת לשמירה על מסת השריר; כיצד ניתן להתמודד עם תופעות הלוואי; וכיצד ניתן ללוות את המטופלים לאורך כל מסע הטיפול – כדי לשפר את ההתמדה בטיפול, לצמצם נשירה במידת האפשר, ולסייע בשמירה על ההישגים לאורך זמן. במילים אחרות, השאלה כבר אינה רק כיצד לרדת במשקל, אלא כיצד לרדת במשקל בצורה בריאה, בטוחה וברת-קיימא.
מה קורה מעבר לניסויים הקליניים?
רוב הידע הקיים כיום על התרופות החדשות מבוסס על ניסויים קליניים מבוקרים, שנועדו לבחון האם התרופה בטוחה ויעילה. אולם החיים עצמם מורכבים הרבה יותר. כיצד משתנים הרגלי האכילה לאורך זמן? אילו קשיים מתעוררים במהלך הטיפול? מדוע מטופלים מפסיקים את הטיפול התרופתי? ואיזה סוג ליווי באמת יסייע להם להצליח לאורך זמן? על שאלות אלו לא ניתן לענות רק באמצעות ניסויים קליניים הבודקים את יעילות התרופה. הן מחייבות מחקר בעולם האמיתי (Real-world research) – כזה הבוחן את חוויית המטופלים בחיי היומיום.
כדי לענות על שאלות אלו מבוצעת כיום סדרת מחקרים הבוחנים את מסע המטופל לאורך כל שלבי הטיפול – החל מתחילת השימוש בתרופות, דרך ההתמודדות היומיומית במהלכו ועד להפסקת הטיפול, במקרים שבהם היא מתרחשת. במחקר איכותני בהובלת ד”ר תאיר בן־פורת ופרופ’ ענת גסר-אדלסבורג, שכלל ראיונות עומק עם מטופלים המשתמשים בתרופות מבוססות אינקרטינים, ביקשו החוקרים להבין כיצד נראה הטיפול מנקודת מבטם של המטופלים עצמם. מרבית המשתתפים לא תיארו מחסור בידע. הם ידעו מהי תזונה בריאה, הכירו את חשיבות הפעילות הגופנית ואף הבינו מה מומלץ לעשות.
אלא שהפער המרכזי שנחשף היה בין לדעת לבין להצליח ליישם. משתתפים רבים תיארו כי התרופה אמנם הפחיתה את תחושת הרעב ואת אובדן השליטה באכילה, אך לא פתרה את הקושי להתמיד בפעילות גופנית, לבצע ניטור עצמי, להתמודד עם אכילה רגשית או להפוך הרגלים בריאים לחלק משגרת החיים. לצד זאת עלו גם תחושות של חוסר ודאות בנוגע למשך הטיפול, לחשש מפני הפסקתו ולעלייה אפשרית במשקל לאחריה. מסר נוסף שחזר כמעט בכל הראיונות היה הצורך בליווי רב-מקצועי רציף ומותאם אישית לאורך כל מסע הטיפול.
עבור רבים מהמשתתפים, התרופה יצרה מעין “חלון הזדמנויות” לשינוי התנהגותי. הירידה בתחושת הרעב ובמחשבות הבלתי פוסקות על אוכל אפשרה להם, לראשונה, להתפנות לעבודה על הרגלי האכילה, על הפעילות הגופנית ועל אורח החיים. אולם המחקר הראה גם כי התרופה לבדה אינה עושה את העבודה במקומנו. כדי להפוך את חלון ההזדמנויות הזה לשינוי אמיתי ובר-קיימא, נדרשים כלים התנהגותיים, ליווי מקצועי ותמיכה מתמשכת לאורך הדרך. ממצאים אלו מתחברים לתובנה, שלפיה ידע, חשוב ככל שיהיה, אינו מספיק כדי לייצר שינוי התנהגותי מתמשך. שינוי כזה מחייב גם מוטיבציה, כלים מעשיים, סביבה תומכת וליווי מקצועי לאורך זמן.
ממצאים נוספים מסקרים בקרב משתמשים בתרופות אלו מצביעים על כך שהאתגרים משתנים לאורך מסע הטיפול. מטופלים בתחילת הדרך מבקשים בעיקר מידע, הכוונה והדרכה – כיצד לאכול נכון, כיצד להתמודד עם תופעות הלוואי ולמה לצפות בחודשים הראשונים. לעומת זאת, בהמשך הדרך עולות יותר שאלות סביב שמירה על המוטיבציה, התמדה בפעילות גופנית, שימור מסת השריר ושמירה על ההישגים לאורך זמן. ההבנה היא שאין פתרון אחד המתאים לכל המטופלים ולכל שלבי הטיפול, וכי הליווי צריך להשתנות יחד עם המטופל לאורך הדרך.
מהמחקר אל הקליניקה: נייר העמדה החדש
התובנות שעולות מהמחקרים אינן נשארות בשדה האקדמי בלבד. בדיוק מתוך הפער שנחשף בין קצב התפתחות הטיפול התרופתי לבין הידע והכלים הנדרשים לליווי מיטבי של המטופלים, נולד נייר העמדה החדש של עמותת עתי”ד (עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל) בנושא הטיפול התזונתי במטופלים המקבלים תרופות מבוססות אינקרטינים לטיפול בהשמנה. את המסמך הובילו ד”ר תאיר בן־פורת מבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה וד”ר אסף בוך מהמרכז הרפואי איכילוב ואוניברסיטת אריאל, יחד עם צוות מומחים בתחום ההשמנה והתזונה. תהליך כתיבתו של נייר העמדה נמשך מספר חודשים וכלל סקירה מקיפה של הספרות המדעית העדכנית, דיונים מקצועיים בין המומחים, וגיבוש המלצות מוסכמות בנושאים שבהם הידע עדיין מתפתח במהירות. התוצאה היא מסמך המבקש להעניק לאנשי המקצוע כלים מעשיים להתמודדות עם האתגרים החדשים שמציב הטיפול התרופתי.
מה ממליץ נייר העמדה?
אחד המסרים המרכזיים העולים מנייר העמדה הוא שהטיפול בתרופות מבוססות אינקרטינים אינו מסתכם במרשם לתרופה. הצלחת הטיפול מחייבת הסתכלות רחבה יותר, המשלבת תזונה, פעילות גופנית, בריאות הנפש, שינוי התנהגות וליווי רב-מקצועי לאורך כל מסע הטיפול.
בין ההמלצות המרכזיות:
התרופה היא כלי חשוב – אך אינה מחליפה אורח חיים בריא: הטיפול התרופתי מסייע להפחית רעב ולתמוך בירידה במשקל, אך הצלחתו לאורך זמן תלויה גם באימוץ הרגלי חיים בריאים שניתן להתמיד בהם. תזונה נכונה, פעילות גופנית ושינוי התנהגותי הם חלק בלתי נפרד מהטיפול, ולא תוספת אליו.
לא מספיק לאכול פחות – חשוב לאכול נכון: הירידה בתיאבון, המאפיינת רבים מהמטופלים, הופכת כל ארוחה למשמעותית יותר. לכן חשוב להקפיד על צריכת חלבון מספקת, לצד מזונות עשירים ברכיבים תזונתיים חיוניים, כדי לשמור על מסת השריר, למנוע חסרים תזונתיים ולתמוך בבריאות הכללית.
ירידה במשקל אינה המדד היחיד להצלחה: הצלחת הטיפול אינה נמדדת רק במספר שעל המשקל. חשוב לשמור ככל האפשר על מסת השריר, על הכושר הגופני, על המצב התזונתי ועל התפקוד היומיומי, מתוך הבנה שהמטרה היא שיפור הבריאות ואיכות החיים – ולא רק ירידה במשקל.
גם לבריאות הנפש ולהתנהגות האכילה יש מקום מרכזי בטיפול: התרופות אינן פותרות בהכרח אכילה רגשית, אכילה בהיעדר רעב או דפוסי אכילה בעייתיים. חשוב לזהות מצוקה נפשית, דימוי גוף שלילי או התנהגויות אכילה בעייתיות, ולשלב במידת הצורך תמיכה של פסיכולוג, עובדת סוציאלי או אנשי מקצוע נוספים כחלק בלתי נפרד מהטיפול.
ליווי רב-מקצועי אינו מותרות: הטיפול האופטימלי נשען על עבודת צוות. מעקב של דיאטן, רופא, פסיכולוג או עובד סוציאלי, פיזיותרפיסט או יועץ פעילות גופנית ואנשי מקצוע נוספים, יכול לסייע בהתמודדות עם תופעות הלוואי, בהתאמת התזונה, בחיזוק השינוי ההתנהגותי ובהגדלת הסיכוי להצלחה ארוכת טווח.
גם הפסקת טיפול דורשת היערכות: הפסקת הטיפול התרופתי – בין אם היא מתוכננת ובין אם היא נובעת מתופעות לוואי, עלות או סיבות אחרות – אינה צריכה להתרחש ללא הכנה. תכנון מוקדם וליווי מקצועי עשויים לסייע בצמצום הסיכון לעלייה חוזרת במשקל ולשמירה על ההישגים שהושגו.
התרופות החדשות כבר הוכיחו את יכולתן לשנות את מהלך המחלה. האתגר הגדול הבא הוא לוודא שכל מטופל יקבל לא רק טיפול תרופתי יעיל, אלא גם את הידע, הכלים והליווי שיאפשרו לו להפוך את הירידה במשקל לשיפור בריאותי אמיתי וארוך טווח. זהו בדיוק החזון שעומד בבסיס נייר העמדה החדש – להפוך את מהפכת התרופות למהפכה גם באופן שבו אנו מלווים את המטופלים, לאורך כל הדרך.